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Friday, December 3, 2021

PÉRDIDA DE SANGRE PERIOPERATORIA EN PACIENTES CON EMBOLIZACION PREVIA DE LAS ARTERIAS PROSTATICAS BILATERALES, SOMETIDOS A PROSTATECTOMÍA SIMPLE: ANALISIS DE PAREAMIENTO POR PUNTAJE DE PROPENSIÓN

PÉRDIDA DE SANGRE PERIOPERATORIA EN PACIENTES CON EMBOLIZACION PREVIA DE LAS ARTERIAS PROSTATICAS BILATERALES, SOMETIDOS A PROSTATECTOMÍA SIMPLE: ANALISIS DE PAREAMIENTO POR PUNTAJE DE PROPENSIÓN


Pregunta clinica
¿Es la embolización bilateral de las arterias prostáticas (EBAP) segura y eficaz para reducir la pérdida de sangre intraoperatoria durante la prostatectomía simple?

Mensaje principal
La embolización bilateral de las arterias prostáticas preoperatoria reduce de forma segura y eficaz el sangrado intraoperatorio y el tiempo quirúrgico.

Reference
Sare A, Kothari P, Cieslak JA, et al. Perioperative blood loss after preoperative prostatic artery embolization in patients undergoing simple prostatectomy: a propensity score‒matched study. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2021; 32(8):1113-1118.

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RESUMEN


Proposito
Evaluar la pérdida de sangre perioperatoria después de la embolización bilateral de las arterias prostáticas (EBAP) antes de la cirugía en pacientes sometidos a prostatectomía simple.

Métodos
Se hizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas identificando 63 pacientes (edad promedio, 65.3 ± 8.0 años) con hipertrofia prostática benigna y síntomas graves del tracto urinario inferior, que se sometieron a prostatectomía desde septiembre de 2014 a diciembre de 2019. Dieciocho pacientes (28.5%) fueron sometidos a EBAP antes de la cirugía. Se obtuvieron datos demográficos, resultados de laboratorio, información del procedimiento operatorio, detalles del curso hospitalario e informes de patología. Se realizó un análisis de pareamiento por puntaje de propensión 2: 1 para comparar la pérdida de sangre intraoperatoria en los pacientes que se sometieron a prostatectomía simple, con la pérdida de sangre intraoperatoria en aquellos que se sometieron a EBAP antes de la cirugía.

Resultados
Dieciséis (89%) de 18 pacientes fueron sometidos a EBAP antes de la cirugía. Treinta y dos pacientes que se sometieron a prostatectomía sin embolización antes de la cirugía fueron seleccionados para el análisis de pareamiento por puntaje de propensión 2: 1 basado en la edad, raza, tipo de cirugía, tamaño de la glándula prostática y comorbilidades. La pérdida de sangre estimada (PSE) promedio para la prostatectomía simple fue de 545 ± 380 ml (promedio ± desviación estándar). Hubo una reducción estadísticamente significativa en la PSE en los pacientes que se sometieron a EBAP (303 ± 227 ml, p <0.01). El tiempo operatorio también se redujo significativamente en los pacientes que se sometieron a EBAP antes de la cirugía (p <0,05). Los pacientes que se sometieron a EBAP no presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento.

Conclusiones
La EBAP antes de la cirugía parece ser segura y puede ser eficaz para reducir el sangrado perioperatorio y el tiempo operatorio.

Resumen



La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una causa común de síntomas del tracto urinario inferior, afecto a la mayoría de los hombres mayores de 60 años y a más del 80% de los hombres mayores de 70 años. El tratamiento de primera línea ha implicado históricamente modificaciones en el estilo de vida y uso de farmacoterapias con inhibidores de la 5 α-reductasa, bloqueadores α, e inhibidores de la fosfodiesterasa; recomendándose la cirugía si estas medidas no proporcionan un alivio adecuado. Las opciones quirúrgicas incluyen resección transuretral de la próstata (RTUP) y prostatectomía simple abierta, con tasas de complicaciones que aumentan a medida que aumenta el tamaño de la próstata. La complicación más común es el sangrado que requiere transfusión, y se ha demostrado que ocurre en 11.9% de los pacientes sometidos a prostatectomia simple abierta, que generalmente se realiza en pacientes con próstatas grandes. Se ha demostrado que la embolización preoperatoria es un método seguro y eficaz para reducir la pérdida estimada de sangre, las transfusiones y la duración de la estancia hospitalaria (EH) durante la resección de una variedad de tumores hipervasculares, pero aún no se ha evaluado en pacientes sometidos a prostatectomía.

En esta serie retrospectiva de casos, se analizaron 63 pacientes con hipertrofia prostática y con síntomas obstructivos del tracto urinario bajo (SOTUB). Todos los pacientes tenían próstatas con peso mayor de 80 gramos y posteriormente se sometieron a prostatectomía. Los pacientes se sometieron a EBAP o no embolización antes del procedimiento. Se excluyeron los pacientes sometidos a EAP unilateral. Los datos recopilados incluyeron la información demográfica, las comorbilidades, el volumen prostático preoperatorio (obtenido con ultrasonido transrectal), tipo de prostatectomía, detalles técnicos de la EBAP, laboratorios hematológicos pre y postoperatorios, PSE, tiempo operatorio, transfusiones y la duración del postoperatorio con irrigación continúa de la vejiga (ICV). En los pacientes sometidos a embolización se practicó una EBAP utilizando microesferas de hidrogel de 250 μm hasta el cese del flujo anterógrado, seguido de una inyección de gelfoam. Dentro de las 2 semanas posteriores a la EBAP los pacientes se sometieron a una prostatectomía robótica o a una prostatectomía abierta suprapúbica.

En este estudio se analizaron 60 pacientes, 16 pacientes sometidos a EBAP y 44 pacientes que no se embolizaron. De los 44 pacientes no embolizados, se incluyeron 32 para el pareamiento por puntaje de propensión en relación 2:1. En el grupo de embolización, 11 pacientes se sometieron a prostatectomía robótica, mientras que 5 se sometieron a prostatectomía suprapúbica abierta; en comparación con 10 y 22 pacientes respectivamente en el grupo sin embolización. Las características demográficas y basales entre los grupos no fueron significativamente diferentes. La mediana de tiempo entre EBAP y prostatectomía fue de 6 días (4-18 días). La PES promedio fue de 303 ± 219.7 ml en el grupo de EBAP en comparación con 545 ± 380 ml en el grupo no embolizado (p < 0.01). El tiempo operatorio promedio en el grupo de EBAP fue de 140.5 ± 35.4 minutos frente a 180.5 ± 56.6 minutos en el grupo no embolizado (p < 0.01). La disminución en la hemoglobina durante la cirugía fue de 2.16 g/dl en el grupo de EBAP y de 3.50 g/dl en el grupo sin embolización (p = 0.020). El 6% de los pacientes del grupo EBAP se sometieron a transfusión en comparación con el 19% en el grupo sin embolización, pero con una promedia de 0.19 unidades por paciente en el grupo EBAP versus 0.44 en el grupo sin embolización, que no fue significativamente diferente (p = 0.334). La EH no difirió significativamente entre los grupos y no se produjeron complicaciones mayores o menores.

Comentario


La Asociacion Americana de Urologia recomienda la cirugía como estándar en atención de la HPB; sin embargo, las próstatas grandes pueden ser difíciles de tratar y tienen tasas más altas de complicaciones hemorrágicas. La embolización de las arterias prostáticas ha demostrado que es segura y eficaz para el tratamiento de la hematuria relacionada con la próstata y los SOTUB. Este estudio demostró una disminución en la pérdida de sangre operatoria y en el tiempo promedio operatorio en pacientes sometidos a EBAP preoperatoria antes de prostatectomía para próstatas grandes (> 80 g). Sin embargo, no demostró una reducción estadísticamente significativa en la EH o en el uso de transfusiones. La falta de diferencia en las transfusiones puede deberse al tamaño reducido de la muestra en combinación con variabilidad en los umbrales de transfusión entre los urólogos. El único estudio previo similar a este, y que se menciona en este estudio, encontró una disminución en la EH y pérdida de sangre intraoperatoria, pero solo se usó como referencia la variación en los laboratorio hematológicos y no evaluó las PES. Esto sugiere que la falta de La diferencia significativa en la EH en este estudio puede deberse al tamaño de la muestra. Esta es una reconocida limitación del estudio además de su naturaleza retrospectiva. Un desafío en La estandarización propuesta por los autores es el intervalo de tiempo relativamente grande entre EBAP y prostatectomía, que puede haber resultado en diferencias en el desarrollo de circulación colateral antes de la cirugía, lo que resulta en diferencias clínicamente significativas en la pérdida de sangre. Las futuras investigaciones deben centrarse en ensayos aleatorizados que incluyan múltiples centros con gran volumen de procedimientos y en investigaciones sobre el tiempo en el desarrollo de la generación de circulación colateral en la próstata.

Autor del comentario
Jared Edwards, MD
Oficial Medico General
Division de Preparación Médica
Fuerza Navales de Superficie del Pacifico. San Diego, CA
@JaredRayEdwards

Translated by Pilar Bayano Molano, MD
Associate Professor Interventional Radiology
UT Southwestern Medical Center

Formatted by @NingchengLi
Interventional Radiology Resident
Dotter Institute, Oregon Health and Science University

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